Рекомендуемый образец

УТВЕРЖДЕН
приказом Роспотребнадзора
от 15.07.2019 N 582

                                _________________________________________
                                    (руководителю Роспотребнадзора/
                                территориального органа Роспотребнадзора,
                                                 Ф.И.О.)
                                от ______________________________________
                                          (наименование должности)
                                _________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество(при наличии)

Заявление
о получении разрешения представителя нанимателя
на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией 
в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав 
ее коллегиального органа управления

     В соответствии с  пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от
27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской  службе Российской
Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией _____________________________________________
  (указать организационно-правовую форму и наименование некоммерческой
  организации, ИНН, адрес места нахождения организации, виды деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
      
в  качестве  единоличного  исполнительного  органа  (члена коллегиального
органа управления) (нужное подчеркнуть).
     Участие в управлении некоммерческой организацией будет осуществляться  
в свободное от службы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или возможности возникновения конфликта интересов при исполнении должностных обязанностей.

"___" _____________ 20__ г.   _____________    _________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)

Регистрационный номер в журнале регистрации заявлений ___________________
Дата регистрации заявления "___" _____________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
             (подпись лица, зарегистрировавшего заявление)